Quale analista per il paziente "grave" [Ezio Maria Izzo]

"...Sarà per questo da respingere l'analisi di casi del genere, perchè rimane infruttuosa? Non lo credo affatto. Noi abbiamo il diritto, anzi il dovere, di condurre la ricerca senza preoccuparci di un utile immediato. Alla fine-dove e quando non sappiamo-ogni pezzettino di conoscenza si trasformerà in potere, anche in potere terapeutico," (Freud 1915-17, 418).
La ricerca nel campo dei casi gravi ha ispirato il lavoro di un gruppo di studio del Centro Psicoanalitico di Roma, formatosi cinque anni fa. Queste pagine rappresentano la personale elaborazione dell'autore su alcuni argomenti affrontati nel gruppo, non è quindi un lavoro compiuto, ma piuttosto una serie di annotazioni ed il filo che le unisce è da trovare nel tema della relazione analitica e degli aspetti di realtà dell'esperienza analitica.
Nella Rivista Psiche (1995, 2-3) alcuni di noi hanno scritto sugli strumenti clinico-teorici che ci consentono oggi di rivolgerci a quelle aree primitive della mente alla base delle patologie un tempo ritenute inanalizzabili. Ma si farebbe un torto a molti analisti del C.P.R. se non si ricordasse che la ricerca per le patologie gravi ha sempre avuto in questo Centro un forte interesse, in alcuni momenti non espressamente dichiarato, presentandosi sotto temi più generali. Nell'introduzione al libro "La relazione analitica", frutto del lavoro di tredici soci del C.P.R., si legge a proposito dell'adozione di nuovi modelli "rivoluzionari o riformistici" rispetto alla psicoanalisi classica ed in particolare rispetto alla proposta innovativa operata dai "parametri" di Eissler (1953), che: "Questo criterio, permettendo un progressivo ampliamento del gruppo delle persone suscettibili di cura (bambini, psicotici, gruppi, borderline, soggetti istituzionalizzati etc.), pur apparendo in superficie come un compromesso pratico per conciliare la maggior richiesta ambientale con la tutela di un "setting" rigoroso, rappresenta non solo uno stimolo costante al perfezionamento della tecnica ma anche un incentivo sempre rinnovato alla speculazione teorica. Va tuttavia qui registrato il prezzo particolarmente alto che la psicoanalisi paga..." (AA.VV. 1981, 6). La paura di pagare un prezzo troppo alto in termini di caduta di identità della psicoanalisi ha reso difficile e lenta l’ulteriore riflessione sul vasto materiale prodotto da quel gruppo e sulle implicazioni che ne derivano per la teoria e per la pratica psicoanalitica. Egualmente nei gruppi di studio condotti da Eugenio Gaddini intorno alla ricerca sugli stati primitivi della mente, furono prodotti lavori che indicano un percorso parallelo alla ricerca sulle patologie gravi.
La speranza che accompagna l’attuale gruppo di lavoro è che gli psicoanalisti nel riconoscere che l’analisi dei pazienti psicotici e borderline comporta la ricerca di aree complementari di sapere, come le chiama Adamo Vergine, considerino la possibilità di aprirsi ad altri modelli, comunque interni alla psicoanalisi, senza che ciò porti a rivalità e competitività teoriche che pregiudichino il progresso della conoscenza.
La mia convinzione è che la sensibilità acuta ed abnorme dei pazienti gravi nella percezione della realtà esterna, estendendosi anche agli aspetti di realtà della persona dell'analista, ci porta ad evidenziarne l'influenza ineliminabile nella costruzione dell'esperienza analitica, aprendoci alla consapevolezza del fenomeno e a volte alla necessità di renderlo esplicito nei limiti del possibile. I pazienti di cui parlo soffrono per fratture o rappresentazioni abnormi del Sè e della realtà, in essi i conflitti fra le istanze della mente appaiono più sfumati, la libido ritirata dalla realtà è tutta impegnata nel sostenere il Sè e a difenderlo da ritraumatizzazioni.
Alcuni dei problemi che svilupperò in queste pagine sono posti dalle specifiche vicende che accadono con questi pazienti, altri, comuni anche ai pazienti nevrotici, richiedono particolari riflessioni visti nell'esperienza dell'analisi di pazienti gravi.

Setting e responsabilità
"...si può dire che...una capacità di preoccuparsi è alla base di ogni gioco e di ogni lavoro costruttivo." (Winnicott 1962 a, 90)
PAZIENTE A
Paziente .: Dopo tanti anni di analisi... si sta materializzando la mia paura di sempre... Non riesco più a parlare... Non sono padrona del mio pensiero. Non sono più io... E’ come se stessi diventando un’altra...(lungo silenzio accompagnato da un rigirarsi continuo sul lettino). Anche lei non può più fare niente... Non sono padrona di me... La pazzia esiste... Che mi succederà ora?...La seduta è finita, chiamiamo qualcuno che mi riporti in quella clinica... Non posso farcela da sola.
In quel momento mi ritornavano alla memoria alcuni episodi della mia esperienza di lavoro con pazienti in Ospedale Psichiatrico. Pensavo ai pazienti che spesso venivano legati perchè in preda ad angosce dalle quali cercavano di difendersi con aggressività verso gli altri o sè stessi. Non ero mai d’accordo nell'uso di quei mezzi di contenzione, piuttosto mi sedevo vicino al letto e restavo a lungo in ascolto. Quasi sempre la presenza di qualcuno disposto ad ascoltare, a parlare delle loro sofferenze serviva a superare quei momenti di crisi, a spegnere ogni reazione di panico ed a farli ritornare in possesso dell'autoregolazione dell'aggressività.
Analista: Credo non sia necessario chiamare qualcuno, sarò qui con lei finché non si sentirà in grado di farcela da sola.
Paziente: Ma lei non può più fare niente... Sto troppo male...Non riesco più a pensare...Deve ricoverarmi...
Analista: Credo che lei cerchi così di sfuggire alle difficoltà di adattamento nella pur tanto attesa esperienza di lavoro, che ha riaperto quelle angosce di integrazione che abbiamo affrontato in analoghe vicende in passato. Ma ciò che più conta in questo momento non è spiegarci ciò che sta accadendo, ma piuttosto superare la sua angoscia e la paura della pazzia senza ricorrere al ricovero. Resteremo qui finché sarà necessario e finché saremo insieme non potrà accaderle ciò che teme.
Parlò ancora molto e provò a raccontare ciò che stava accadendo nell'ambiente di lavoro, un lavoro stabile, un'esperienza di continuità, nella quale era riuscita a calarsi dopo tanto lavoro analitico. La seduta durò solo un po’ di tempo oltre il consueto, la paziente si sentì infine in grado di andare via da sola e nei giorni seguenti gradatamente recuperò il senso di Sé.
Dopo alcune sedute, riparlando della sua paura della "pazzia" imminente ricordò l’angoscia del buio di quando era bambina. La protezione dalla "pazzia" era stata “la presenza totale”, così la definì, contrapponendola alle disastrose relazioni primarie della sua vita.
Mi ero reso conto, già in precedenti momenti critici di questa analisi, che le mie interpretazioni venivano accolte pienamente solo ad un livello cognitivo. La mia "presenza totale", la mia assunzione di responsabilità servì a farle sentire che comprendevo pienamente ciò che le stava accadendo e che non mi chiudevo in una "...superiore convinzione della verità della sua visione distorta quanto lo erano stati i genitori.." (Kohut 1984, 233). Per ristabilire la coesione del Sé di fronte agli stati di frammentazione è necessaria "...la presenza, reale o quantomeno vividamente immaginata, di oggetti-Sé che diano risposte empatiche." (Kohut 1984, 40). In questo senso credo veramente che la pazzia non esista, nel senso del "...principio della relatività della classificazione diagnostica" (Kohut 1984, 234) o, se vogliamo dirlo con Winnicott nel senso che essa è la ripetizione di un’esperienza già vissuta di crollo di un legame vitale. Nei momenti particolarmente difficili di queste analisi "...può essere il paziente stesso a chiederci di modificare il setting, nella sua configurazione esterna (ma ampiamente influente sulla condizione interiore del paziente), purché noi analisti ci manteniamo garanti di una non corruttibile condizione di setting interno, entro cui comunque accogliere le modalità espressive e comunicative del paziente stesso". Quando la patologia "...è tanta che non può stare muta nel setting, allora può improntarlo esplicitamente e renderlo adeguato a sé." (Conforto e Francini 1997, 119, 120) Questa necessità di adeguamento del setting pone un problema che definirei etico, il problema della responsabilità. La presenza dell’analista, che intendo anche come alterità responsabile, è stata da sempre riconosciuta dal modello relazionale come fattore di cura, anche se con sfumature ed accenti diversi nei vari autori. Intendo per alterità responsabile l’emanazione, “l’enact” di un sentimento che ritiri la delega della responsabilità da un fattore esterno alla coppia analitica, le teorie analitiche, quasi sacralizzate e la consegni invece al qui ed ora dell’incontro fra due persone di cui una assume, pur nella loro influenza reciproca, la responsabilità della asimmetria. L’analista è, lo voglia o no, un punto di riferimento forte con quei pazienti il cui mondo interno non ha potuto organizzare sufficienti risorse. Egli è un modello e “...deve poter agire, ... in determinate situazioni analitiche come modello e in altre come maestro” (Freud 1937, 530). Questo tema apre l’inquietante problema del contributo attivo dell’analista nel determinare le qualità della situazione transferale e nel se-durre, nel senso di influenzare ed attirare il paziente nella relazione e non possiamo pensare che basti il porsi coscientemente come obiettivo finale l’emancipazione dalla dipendenza transferale per risolvere la questione. Ma questo sofferto dubbio, che accompagna l’analista in ogni istante del suo lavoro non dovrebbe suscitare turbamenti così pesanti da indurlo a nascondersi assumendo “...una posizione difensiva di modellizzazione transferale cosiddetta tradizionale, più definitiva e rassicurante" (Pozzi 1994, 652). Nel caso della paziente la mia assunzione di responsabilità, testimoniata dal parlare molto apertamente della sua paura della pazzia, contribuì a fornirle elementi su cui ricompattare un più solido senso di sé.

Relazione - Interpretazione
Löwestein, ricorda Nacht (1973, 161), si diceva convinto che nessuno aveva mai “...potuto concludere con successo un’analisi senza aver offerto qualcosa di più che semplici interpretazioni”. E Winnicott in Gioco e Realtà (1971, 152): “Mi sgomenta pensare alla quantità di cambiamento profondo che io ho impedito o ritardato, in pazienti che appartengono ad una certa categoria di classificazione, a causa del mio personale bisogno di interpretare...Io penso - continua Winnicott - che interpreto soprattutto per far conoscere al paziente i limiti della mia comprensione.”
Da sempre gli analisti si sono posti il problema di quanto l’azione terapeutica della psicoanalisi sia legata alla sola interpretazione, soprattutto di fronte al bisogno del paziente grave di recuperare e costruire “...quanto non ha potuto svilupparsi nel corso di precedenti relazioni.” (Robutti 1992, 17). Come curare le forti carenze patite nell’infanzia, era ciò che si chiedeva con inquietudine Ferenczi, al quale Freud rispose nel modo più sereno forse solo quando scrisse di lui dopo la morte: “E’ probabile che si fosse prefisso delle mete che con i nostri attuali metodi terapeutici non possono comunque essere raggiunte.” (Freud 1933, 321). Ma cosa mancava ai metodi terapeutici cui si riferisce Freud, per curare le forti carenze patite nell'infanzia?
Da quando Nunberg descrisse alcuni aspetti transferali in un paziente catatonico gli analisti si sono sempre più avvicinati alle patologie gravi. Winnicott era convinto che la psicosi fosse la condizione di colui che non ha trovato qualcuno capace di sopportarlo e Kohut stabiliva il già ricordato "principio della relatività della classificazione", esso dipende dalla capacità dell’analista di allargare la sua empatia al paziente. "...Se l'analista continua ad allargare la sua osservazione empatica anziché allontanarsi dal paziente dichiarandolo "non analizzabile"- come se questo termine connotasse una realtà oggettiva nella quale l'analista stesso non è incluso - potrà essere ricompensato dall'assistere al modo in cui un caso al limite diventa un disturbo narcisistico della personalità."(Kohut 1984, 234). Ciò che mancava allora alla teoria psicoanalitica (non alla prassi come vedremo più avanti) era il riconoscimento della funzione di fattore terapeutico che assume la relazione fra due persone nel pieno dispiegamento dell'essere.^[1]
Purtroppo la descrizione delle esperienze cliniche viste nella prospettiva relazionale risulta spesso parziale, incompleta e forse dovremmo riconoscere che ciò che è vissuto empaticamente nell’incontro con l’altro è qualcosa che andrà inevitabilmente in parte perduto in qualsiasi sistematizzazione teorica. Ma poco importa perché, come ci ricorda Freud citando Goethe: "E' grigia, caro amico, qualunque teoria, verde è l'albero d'oro della vita"(Freud 1923, 611).
PAZIENTE B
Paziente: Mio padre, visto che con l’analisi non sto meglio, mi ha portato da uno psichiatra. Mi ha prescritto il veleno che mi farà morire. Così si compirà il mio destino. Anche lei è d’accordo con loro, anche lei è in questo complotto.
Analista: Quale motivo avrei io per farla morire?
Paziente: Non lo so. Ma lei crede in quello che dico?
Analista: Vorrei riuscire a capire meglio quello che lei vuole dirmi con questo racconto del complotto.
Paziente: Ma questa pillola è il veleno con il quale mi uccideranno! La prenda lei (alzandosi dal lettino) Questa non è la medicina, è il veleno mortale. Perchè non lo prende lei? (me la porge).
Le interpretazioni sul significato e sull’uso difensivo di quel delirio non erano riuscite ad aprire spazi di pensiero condiviso. In che modo l’analista può raggiungere allora questi pazienti non sempre capaci, per il livello di regressione patologica, di far uso dei simboli verbali? Sono sempre stato convinto dell'attualizzazione del concreto nell'analisi dei pazienti gravi e della realtà "... di una relazione desimbolizzata, riguardo alla quale, naturalmente l'analista esercita la sua funzione di simbolizzazione" (Berti Ceroni 1997, 70) nei tempi che il paziente gli consentirà. B. era figlio di un musicista e aveva subìto la presenza intrusiva di un padre che, fra i molti figli, aveva scelto lui, fin da piccolo, come "erede" della sua arte. Era bloccato a stadi molto primitivi, con difficile accesso ai processi di simbolizzazione e la violenza, ripetutamente subìta, era concretamente vissuta nel delirio come avvelenamento di ogni potenzialità di percorso autonomo. Chiedendo a me di prendere la sua medicina, quel paziente voleva capire se io possedevo la capacità di metabolizzare il veleno che le relazioni primarie gli avevano messo in corpo e se ero in grado di soffrire con lui per venir fuori insieme da quel complotto, ma nello stato mentale in cui era non poteva che dirlo in quel modo. L’esperienza analitica con pazienti gravi si svolge spesso a quei livelli di comunicazione e la funzione interpretativa si recupera nel tempo, è proprio questo recupero di elaborazione e di interpretazione di tutto ciò che accade, che costituisce la specificità della funzione analitica, funzione che con questi pazienti non è possibile ridurre alla sola interpretazione.
"...Come per l'analisi dei bambini si è reso necessario inventare un setting del tutto particolare, così per gli psicotici bisogna in molti casi predisporre uno spazio (essenzialmente mentale) che sia sufficientemente accogliente e condiviso...". In questo spazio, solo dopo molto tempo, si potranno utilizzare "...i nostri giocattoli che talvolta allo psicotico fanno tanta paura: le parole." (Conforto e Francini 1997, 116). La psicoanalisi ponendosi il problema dell’ampliamento del suo campo di applicazione, dai soggetti che hanno paura prevalentemente dei desideri, ai soggetti che hanno paura delle parole e delle fantasie ed a quelli che appartengono alla patologia di fine secolo, le organizzazioni stabili nella instabilità, si è dovuta porre anche il problema dell’ampliamento degli strumenti terapeutici.
Nella ricerca dei fattori terapeutici già a Freud appariva irrinunciabile la necessità che l’interpretazione venisse data non prima che l’attaccamento del paziente all’analista fosse: “...giunto a un punto tale da far si che il rapporto sentimentale” fosse tale da rendere “impossibile il rinnovarsi della fuga.” (Freud 1910, 330). Freud ritorna sull'argomento nella lezione 27 su “La Traslazione”, quando afferma che è la qualità positiva della traslazione che influenzerà il paziente "...nel senso da noi desiderato" (Freud 1915, 594) cioè verso la nostra convinzione. Pur parlando di “rapporto sentimentale” il mettersi poi nella posizione di chi ha come obiettivo che l'altro vada nel senso da noi desiderato, ci riporta però in una visione dell’altro comunque oggettivante, una visione che non ritiene che anche all'analista sia richiesto di andare nel senso desiderato dal paziente. Qualche decennio dopo, sul problema allora definito del “ruolo attivo” dell’analista nel determinare la qualità positiva della traslazione e sulla presenza dell’analista, fu messo un forte accento al Congresso Internazionale di Marienbad del ’36 nel quale la comunità psicoanalitica, riprendendo le riflessioni di Ferenczi, a tre anni dalla sua morte, diede voce al pensiero di analisti come Sterba, Strackey e altri i quali portarono in primo piano l’autenticità dell’atteggiamento dell’analista, la persona stessa dell’analista ed il suo forte ruolo di soggetto reale, fonte delle identificazioni mutative del paziente e dei processi di ridimensionamento del Super-Io. Dal XIV Congresso dell’I.P.A. venne quindi una prima risposta alla domanda di Freud su Ferenczi, con l'affermare l’importanza della equazione personale dell’analista, l’importanza di chi egli è, prima di ciò che egli dice, o in altre parole sottolineando che l'analista non può dare ai suoi pazienti se non ciò che egli stesso ha conquistato.
Ferenczi aveva con forza richiamato l’attenzione sull’enorme valore del riconoscimento da parte dell’analista dei "punti deboli" della sua personalità e degli "errori" (Ferenczi 1927, 303) commessi in analisi, come fattori determinanti le caratteristiche dell’esperienza analitica e Freud commentando quelle parole scriveva: “Non soltanto il modo d'essere dell' Io del paziente, ma anche le caratteristiche peculiari dell'analista devono essere prese in considerazione tra i fattori che influenzano le prospettive della cura analitica ...." e più avanti "E' incontestabile che gli analisti non sempre hanno raggiunto nella loro stessa personalità quel tanto di normalità psichica alla quale intendono educare i loro pazienti” (Freud 1937, 530). Affermazione quest'ultima veramente inquietante, ma non penso comunque che ci si debba lasciare andare al pessimismo e per ora mi limito a dire che ho visto molte madri dalla personalità psicotica che sapevano essere buone madri e quindi nell’affermazione di Freud è sul significato di “quel tanto di normalità psichica” che dovremmo interrogarci e chiarirci.

La presenza dell'analysta
Nel concetto di presenza dell’analista faccio coincidere almeno tre forme o funzioni della presenza. La prima funzione è legata al mantenimento della continuità delle emozioni e della modulazione affettiva delle emozioni, che nei pazienti gravi è fortemente compromessa. La seconda è legata al bisogno di un “modello” o di un “maestro” (Freud 1937, 530), per cui il paziente deve poter contare su una fonte concreta di elementi rivitalizzanti e regolarizzatori. La terza, che comprende anche le prime due, è nel significato della presenza dell’analista come soggetto inevitabilmente codeterminante quell’esperienza.
Come scrive De Toffoli (1996, 82): "All'interno della seduta paziente ed analista costituiscono una coppia in interazione dinamica reciproca, i cui accadimenti non possono essere compresi separatamente...Nella drammatizzazione dell'esperienza ideo-affettiva emergente sotto forma di configurazione relazionale, l'analista è anche attore, non solo spettatore o interprete."
Ognuna di queste funzioni ripropone il discorso sui fini del trattamento psicoanalitico e sui fattori terapeutici. Tali fattori sono da ricercare soltanto nell’interpretazione, oppure sono anche il risultato di una nuova esperienza nella quale la condivisione e la modulazione delle emozioni permettono di compensare ciò che mancò nel passato e di facilitare la ripresa del processo maturativo con l’offerta di una nuova esperienza relazionale in grado di dispiegare nuove e più ampie possibilità dell’essere?
In questo secondo caso ciò che dobbiamo chiederci è sia come l'analista può raggiungere il paziente, sia come il paziente può raggiungere la persona dell’analista per vederlo pienamente in gioco con la sua soggettività che contribuisce a determinare una nuova opportunità. Nello scritto "I fini del trattamento psicoanalitico" Winnicott conclude dicendo"...ho basato la mia affermazione sulla supposizione che tutti gli analisti siano simili, in quanto sono analisti. Ma gli analisti non sono tutti uguali. Io non sono lo stesso di venti o trenta anni fa. Alcuni analisti lavorano indubbiamente meglio nella zona più semplice e più dinamica dove il conflitto fra amore e odio ... costituisce il problema principale. Altri analisti operano altrettanto bene, o anche meglio, quando possono affrontare meccanismi psichici più primitivi...In questo modo, interpretando... le angosce ipocondriache e paranoidi ...i disturbi del pensiero ecc.., essi estendono il campo d'operazione e la varietà dei casi che possono affrontare....A parer mio, i nostri fini nell'applicare la tecnica classica non si modificano, se ci capita di interpretare meccanismi psichici che rientrano nei disturbi di tipo psicotico..." (Winnicott 1962 b, 217).

Transfert e identificazione proiettive
Il transfert ripetizione di esperienza del passato, che vede nell’interpretazione lo strumento che promuove consapevolezza e cambiamento, non sembra poterci far comprendere tutto ciò che avviene quando incontriamo pazienti non nevrotici. In questi casi sono portato a credere che ciò che determina il percorso analitico ricostruttivo è la ricerca della totalità dell’altro da parte di entrambi i soggetti che si trovano nella stanza analitica, è l’analisi delle proiezioni insieme alla scoperta degli aspetti reali dell’analista da parte del paziente, ma anche dell’analista verso il paziente. Un analista distaccato, preoccupato di seguire alla lettera una tecnica che prescrive neutralità ed astinenza, attento alla ricerca dell’esatta interpretazione di svelamento, porterebbe all’insostenibilità quell’angoscia di frammentazione che in diversa misura ritroviamo in ogni paziente grave. Le interpretazioni in questi casi sono sentite come un freddo tentativo di spiegazione, un tentativo di traduzione della sofferenza nei codici teorici dell’analista, il quale può usarle piuttosto come difesa dall’angoscia che prova nel vedersi investito violentemente di quelle parti che il paziente gli pone dentro.
Il problema è nell'uso che si fa dell'interpretazione che può essere un tipo di interpretazione lineare, cioè a senso unico che restituisce al paziente ciò che lui vorrebbe mettere in comune con l'analista ed un tipo di interpretazione circolare che può far invece sentire che si sta insieme condividendo e costruendo qualcosa che l'analista può tenere con sè aspettando il momento giusto per lasciarla realizzare dal paziente. In questo senso l'interpretazione piuttosto che un'operazione di svelamento o di decodificazione è da vedere come una realizzazione di nuovo senso.
Come Freud pensando alle patologie gravi in termini di neuropsicosi narcisistiche ritenne questi pazienti incapaci di sviluppare un transfert, anche noi oggi, se li pensiamo come soggetti che mettono in discussione la stabilità del setting analitico, rischiamo di allontanarci da essi ponendoci da un vertice di osservazione che è un nostro limite, un limite che proiettivamente collochiamo nel setting considerandolo come un insieme di regole esterne, piuttosto che assumerlo come una disposizione interna dell'analista, unica condizione garante della funzione analitica. Il significato del setting, come disposizione interna dell'analista, la sua possibile funzione di fattore curativo nel senso di holding, di contenitore, di unità di base, di luogo della presenza, di esperienza che sviluppa conoscenza, è la ricerca nella quale gli analisti si stanno impegnando per la comprensione degli stati mentali borderline o psicotici, stati mentali che impongono di passare dalla psicoanalisi ad una persona ad una psicoanalisi intesa come esperienza "...che pone in contatto due individualità nella loro potenziale interezza" (AA.VV. 1981, 9). Da questo punto di vista non dovremmo più parlare di pazienti gravi bensì di relazioni gravi.
Nell'incontro con questi pazienti ciò che sentiamo fin dal primo momento è la loro paura ed egualmente il forte bisogno di relazione, affetti che determinano quella pressione emotiva che ha ispirato il concetto di identificazione proiettiva, concetto di non facile collocazione, ma comunque indispensabile per spiegare quella forte pressione che i pazienti gravi esercitano sulle persone che realmente interagiscono con loro. E’ un’esperienza che avviene solo nell'ambito di una interazione particolarmente forte che pone l'identificazione con parti proiettate nell’analista fra i principali fattori terapeutici. L'identificazione proiettiva è la principale modalità con la quale i pazienti gravi si relazionano con le persone che hanno con loro un profondo, concreto e reciproco rapporto, essa è perciò un fenomeno dal forte aspetto intersoggettivo che rende conto di quei sentimenti oscuri ed inquietanti che non ci appartengono perchè sono messi dentro di noi e che quindi sentiamo come esperienze estranee. Queste esperienze estranee e comunque nuove contengono potenzialità terapeutiche se riusciamo a renderle reciproche. Ciò di cui drammaticamente hanno bisogno questi pazienti è l'esperienza di un incontro che offra loro una mente da utilizzare come officina della propria mente, un'officina nella quale compiere le operazioni di restauro delle proprie parti danneggiate, un luogo dove essi depositeranno quelle parti di sè che non sono in grado di sopportare, e nel quale troveranno gli strumenti da utilizzare per vicariare il loro deficit di strumentazione. Dice Ogden: "...l'essenza di ciò che è terapeutico per il paziente si trova nella capacità del terapeuta di ricevere le proiezioni del paziente, di utilizzarne aspetti della propria e più matura organizzazione della personalità, per sottoporre a processo trasformativo la proiezione e renderla quindi pronta per la reinteriorizzazione" (Ogden 1991, 11).
L'aspetto intersoggettivo del fenomeno è reso chiaramente se pensiamo ai modelli biologici su cui si modellano i processi mentali. Come l'introiezione è strutturata sull'incorporazione, così l'identificazione proiettiva si è modellata su una componente primitiva del sistema di alimentazione madre-bambino: l'alimentazione bocca a bocca che è ancora presente nelle popolazioni di Samoa e della Nuova Guinea. Il bambino allo svezzamento non è ancora in grado di tenere dentro la sua bocca del cibo troppo duro per lui, allora è la madre che prende quel cibo e piano piano lo trasforma in bolo alimentare con i suoi strumenti, in modo che possa essere così idoneo per essere restituito al bambino. Il concetto bioniano di analista contenitore capace della trasformazione di elementi beta, può essere egualmente appoggiato a questo primitivo modello biologico. L'analista- madre presta un suo spazio interno per farne un'officina dentro la quale contenuti mentali "indigeribili" possano essere trasformati e poi restituiti. Le soggettive, mature capacità di regolazione emozionale dell'analista, gli consentono di accogliere e di non espellere le parti proiettate, trasformando queste parti “indigeribili” in parti reintegrabili e reinteriorizzabili. Il paziente si sentirà portato ad identificarsi con queste qualità, con questi strumenti della persona dell'analista, rafforzando l'esperienza relazionale trasformativa.
Ogden parla di fenomeni che vanno oltre l'individuo per indicare un'attività di due o più persone. In tal modo attraverso l'identificazione proiettiva una fantasia, un pensiero o un sentimento diventano un evento intersoggettivo. (Ogden 1991)
Sull’incontro con un altro soggetto che aiuta il paziente ad evitare il crollo psichico si fonda il significato del lavoro analitico con i pazienti gravi, un soggetto che si offre all’altro, che dà se stesso in uso all’altro, per trovare poi un’esperienza di reciprocità e di condivisione nel progetto trasformativo e maturativo.
Dice Winnicott a proposito dell’uso dell’oggetto: “Molti dei nostri pazienti vengono con questo problema già risolto”. Winnicott si riferisce evidentemente ai nevrotici, mentre gli altri, egli dice: “...hanno bisogno che noi siamo in grado di dare loro la capacità di usarci. Questo per loro è il compito analitico”. (Winnicott 1974, 163). L’analista specchio dell’esperienza del “come se” renderebbe vuoto e falso l’incontro con quei pazienti il cui accesso al simbolico è ancora da conquistare e per i quali il transfert non è solo la ripetizione di ciò che è stato vissuto, ma è anche l’esperienza che consente la ricostruzione di ciò che non poté costruirsi nelle passate relazioni. In questi casi ciò che dispiega significati non è l’esperienza della frustrazione ottimale, quanto piuttosto quella della presenza ottimale.
“Pensavo che la cosa più importante da dirsi - scriveva Freud a Ferenczi - era ciò che non bisogna fare onde evitare quanto può allontanare dallo spirito dell’analisi. Ma il risultato è che gli analisti non hanno compreso l’elasticità delle regole che avevo formulato e ne hanno fatto dei tabù.”(Freud 1908-14). Così la regola della neutralità ed il suo corollario, la regola della frustrazione, sono diventati per alcuni analisti i "miti" (Stolorow e Atwood 1992) dell’analisi che hanno consentito loro di nascondersi come persona, di credere che le loro interpretazioni non siano manifestazioni della loro soggettività, cioè del loro sapere personale, della loro personale formazione analitica e delle loro problematiche libidico-affettive. Nella prospettiva intrapsichica si finisce spesso per assumere la neutralità come dogma, colludendo con irrisolti problemi di autoritarismo ed onniscienza dell'analista. Bisogna però essere consapevoli che egualmente nella prospettiva relazionale si corre il rischio di non comprendere il significato analitico del concetto di presenza, ipertrofizzando nel terapeuta eventuali problemi di onnipotenza e motivazioni riparative. Tenendo sempre alta la nostra attenzione verso questi rischi, possiamo avvicinarci ai pazienti gravi e riconoscere loro il bisogno di una nuova esperienza, di un incontro con un secondo oggetto che disconfermi la negatività della prima relazione, un secondo oggetto che sia disposto a riconoscere la verità della realtà traumatica e ad offrire una nuova opportunità.

Trauma
"...la relazione analitica è fondata sull'amore della verità, ovvero sul riconoscimento della realtà, e ....non tollera nè finzioni nè inganni" (Freud 1937, 531).
"Per quanto riguarda la tecnica di approccio di questi traumi gravi, è in corso una rivoluzione copernicana. ...Non distinguere gli aspetti di realtà determinerebbe un effetto iatrogeno favorendo la concettualizzazione di ogni realtà come fantasia e inibendo quindi i processi di conoscenza." (Bonfiglio 1997, 589) Il transfert negativo, i comportamenti aggressivi ed i deliri paranoici possono allora assumere il significato di comunicazione all’analista per fargli capire che sta nascondendosi per il timore di non essere in grado di comprendere la reale drammaticità dell'esperienza dell'altro.
PAZIENTE C
Quarantacinquenne, era alla sua terza analisi. Inviatomi con diagnosi di delirio paranoico, rivendicava chiarimenti su alcuni fatti accaduti nelle analisi precedenti. Mi resi ben presto conto che la insistente richiesta di questa persona era una verifica ed una condivisione della sua realtà traumatica, risultato di una continua violazione psichica attuata con la negazione, da parte dell'ambiente familiare, della sua esperienza personale di violenze e continue misure punitive subite dai fratelli e da altri adulti ai quali chiedeva solo di condividere i loro giochi, di essere accettato pur essendo più piccolo. Influenzata anche dalla cultura della sua regione, la madre non aveva mai offerto a questo figlio, colpevole di non essere primogenito, una protezione da questi comportamenti violenti ed equivoci, scoraggiando i suoi tentativi di far valere la verità considerandola una assurdità. Per compensare questa ripetuta situazione traumatica di mancanza di oggetti affidabili, perché sempre dissonanti con i suoi stati mentali e volti alla distorsione della verità, fin da ragazzo, si era rifugiato in forti legami di dipendenza "identificandosi completamente con l'aggressore". (Ferenczi 1932, 421). "La verità era sempre quella che dicevano mio fratello e le altre persone, a me veniva sempre detto che ero un bambino bugiardo, anche quando era chiaro agli occhi di tutti che le cose stavano proprio come le avevo subite io..."
La questione della teoria del trauma recupera, in questo caso, l'evento posto in un punto di incontro tra la pulsione e l'oggetto. Nello scritto del '32 Ferenczi introduce l'idea della pulsione catturata dalla realtà storica traumatica. Egli pensava che oltre all'"amore forzato", alla "frustrazione amorosa", e alle "insopportabili misure punitive" esistesse un altro modo di traumatizzare il bambino consistente nella delusione e nel dolore per la negazione da parte dell'adulto della sua realtà. Nell'impossibilità di affermare la sua realtà su quella dell'adulto il bambino si sottomette annullando la sua verità e identificandosi con l'aggressore. L'effetto trumatico si verifica, come nel caso di C, in conseguenza della negazione della realtà. Quando il bambino chiede di parlare a dar senso al racconto di quanto realmente accaduto, riceve un rifiuto che fa confondere la realtà e la fantasia e rende impossibile farne una rappresentazione. "Il bambino di cui si è abusato diventa una creatura che obbedisce in modo meccanico oppure ostinato ormai incapace di rendersi conto del motivo della propria ostinazione." (Ferenczi 1932, 422). La memoria traumatica può essere allora recuperata attraverso l'ostinazione rivendicativa, come nel caso di C, oppure attraverso il sogno o una capacità sensoriale altamente sviluppata che può esprimersi in un comportamento artistico. C, insieme alla patologia del pensiero, aveva sviluppato una precoce qualità, una "progressione traumatica" (Ferenczi 1932, 424), che lo aveva affermato come brillante fotografo, quasi a voler chiedere a quel mezzo tecnico, non quindi confutabile, di testimoniare la realtà. Nella sua infanzia emozioni e fatti, positivi o negativi che fossero, venivano assolutamente disconfermati e negati, per affermare la realtà degli altri. Era sempre più importante quello che "gli altri" pensavano e questo offuscava la sua realtà e ne confondeva la mente fra verità e bugia, verità e fantasia, invalidando la conoscenza soggettiva. Ad una entità estranea, "la gente", "gli altri", era stata sacrificata ogni autenticità nelle relazioni interpersonali e questi fantasmi si erano ripresentati nell'analisi precedente sottoforma di spiegazioni "insincere e velenose" che erano state date ad alcuni fatti accaduti (spostamento di seduta, ritardi del paziente o dell'analista) spiegazioni sentite spogliate di autenticità e di verità. Scrive Ferenczi "La situazione analitica - la freddezza riservata e l'ipocrisia professionale che servono a nascondere l'antipatia verso il paziente, il quale tuttavia le avverte con ogni parte del suo corpo - non è sostanzialmente diversa dallo stato di cose che a suo tempo, nell'infanzia, esercitò un'azione patogena." (Ferenczi 1932, 418).
Nel caso C, a questa ritraumatizzazione era seguita una profonda rabbia che sosteneva una richiesta di risarcimento verso la Società scientifica alla quale appartenevano gli analisti. Mai come con questo paziente ho visto realizzarsi un cambiamento tanto forte e repentino nel senso dell'abbandono della sua oscillazione fra paranoia e depressione, conseguente ad un mio dispormi internamente con disponibilità e ad un responsabilizzarmi rispetto ad ogni cosa che accadesse, sempre con una forte attenzione al riconoscimento delle mie corresponsabilità in ciò che andavamo sperimentando, cosa che al paziente appariva come una novità assoluta rispetto alle sue vecchie esperienze di relazione.

Neutralità e soggettività
Non vi è concetto più difficile in psicoanalisi di quello di neutralità, esso cade in una sconcertante ambiguità, tanto più evidente quanto più con il paziente grave siamo convocati nel coinvolgimento di una significativa relazione terapeutica. Se solo teniamo conto che l’analista è presente, che è lì come essere totale, con la sua personale disposizione libidico-affettiva, le sue esperienze di formazione (analisi personale e supervisione), le sue teorie e che è impossibile che questi attributi della sua soggettività non si dispieghino, come facciamo a non pensare che l’atteggiamento di neutralità è solo un’illusione? Se poi esso venisse ricercato ad ogni costo si trasformerebbe in un attivo atteggiamento di non attività, contraddizione palese che si carica di valenze iatrogene. Nelle esperienze di seconde e terze analisi ritroviamo non sempre la forza formidabile della coazione, troviamo a volte qualcosa di nuovo che determina esperienze molto diverse fra loro, vissuti transferali a volte opposti tra loro. Il discorso si apre allora alla genesi, alla forma ed alla evoluzione di quello che è il fattore principale di guarigione, il transfert ed ai fattori che danno alle interpretazioni qualità e significati diversi per il paziente. Certo l’efficacia di una interpretazione dipende dalla qualità del transfert, da quella qualità che a Freud appariva essere il “rapporto sentimentale”, ma della qualità del transfert non è il paziente l’unica determinante, l’analista né è soggetto attore quanto il paziente. Neutralità e astinenza allora possono diventare aspetti determinanti, poichè possono essere utilizzati come difese, rappresaglie, per dirla con Winnicott, verso le perturbazioni portate dal paziente. “Questi attacchi - scrive Winnicott - possono essere difficili da fronteggiare per l’analista, specialmente quando vengono espressi in termini di delirio o mediante una manipolazione che fa praticamente fare all’analista cose tecnicamente sbagliate (mi riferisco a cose come la inattendibilità nei momenti in cui l’attendibilità è tutto ciò che conta, così come al sopravvivere in termini di rimanere vivi e all’assenza della qualità di ritorsione).” (Winnicott 1971, 160).
Accogliere il delirio e sopravvivere significa ridare fiducia e ciò è possibile solo continuando a mantenere vive le proprie qualità affettive, anche nei casi in cui sono comprese la propria rabbia, la propria aggressività che non vanno nascoste per ritorsione (Izzo 1991). Se vediamo nella pulsione aggressiva lo sviluppo per il paziente della capacità di usare l’oggetto, il non accoglierla, il porsi solo in difesa, significherebbe comportarsi proprio come quel qualcosa di antico che fu l’ambiente non favorente, l’ambiente senza oggetti vivi o con oggetti volti alle rappresaglie. Scrive Winnicott: “Le madri, come gli analisti, possono essere sufficientemente o non sufficientemente buone: alcune possono, altre non sono in grado di portare il bambino dall’entrare in rapporto all’usare.” (Winnicott 1971, 155). La capacità di collocare l’analista nell’area del non-me comporta la capacità di usare l’analista, ma: “...se l’oggetto si deve usare esso deve necessariamente essere reale, nel senso di essere parte di una realtà condivisa e non un fascio di proiezioni....l’analista deve prendere in considerazione la natura dell’oggetto, non come una proiezione, ma come una cosa in sé.” (Winnicott 1971, 154-155).
Il paziente grave ha bisogno di trovare nell’analista un nuovo oggetto e una reale disponibilità a farsi usare per una nuova esperienza, con modi e tempi che solo lui conosce, per un’operazione disidentificante che ponga in essere nuove condizioni per vivere in funzione di ciò che accade ora e di ciò che accadrà in seguito e non più solo in funzione di ciò che è già accaduto. L’uso presuppone la realtà dell’oggetto, ma è la pulsione aggressiva a determinare "la qualità di esteriorità" (Winnicott 1971, 162) quindi la realtà dell’oggetto, è la pulsione aggressiva che riesce a collocare l'oggetto nella realtà condivisa, dove potrà essere possibile usarlo. Winnicott ribadisce spesso che affinché ciò avvenga è necessario un ambiente favorente, la cui condizione è quella di non fare rappresaglie. Essere un soggetto reale che non fa rappresaglie mimetizzandosi, questo significa accogliere la pulsione aggressiva, che in questo caso è senza rabbia, senza distruttività, vi è anzi la gioia del riconoscimento, dell'invenzione della realtà. Se il paziente riesce a far "alterare" l’analista, l'analista diventa allora l’altro e se sa rimanere sé stesso, diventa reale, solo così può diventare l’oggetto usato, un oggetto reale e accessibile nella sua soggettività.
La necessità di una asettica presenza del soggetto, per un riconoscimento di scientificità della psicoanalisi, ha comportato inizialmente una castrazione della soggettività dell’analista, ma avendo la psicoanalisi nello stesso tempo svelata la disturbante potenza dell’inevitabile coinvolgimento nell'incontro, essa non può più credere in una teoria dell'esperienza analitica che non riconosca ad entrambi i soggetti una eguale forza nella costruzione di quel percorso che non è l’analisi di una persona, ma è l’esperienza analitica di due persone. (Mitchell 1988) Non si tratta di teorizzare un analista tecnicamente attivo o tecnicamente passivo, bensì di riconoscere un soggetto inevitabilmente determinante e questo è così quanto più il paziente grave è tale da turbare gli schemi organizzatori dell’affettività dell’analista.
L’analista ed il paziente fanno esperienza della relazione analitica mediante la propria soggettività che si modellò nelle esperienze relazionali passate. Il paziente, anche se è portato a distorcere la realtà dell’analista con le sue proiezioni, nello stesso tempo, ancora per la sua patologica sensibilità, coglie la realtà non distorta dell’analista come sullo sfondo e, se gli sarà facilitato di fidarsi di quest’ultima, organizzerà la nuova esperienza che respingerà allora indietro la realtà distorta dal passato rimosso ponendo in primo piano l'esperienza di una nuova realtà.
Il disconoscimento della soggettività è spesso il "trauma cumulativo"(Khan 1963) all'origine delle patologie gravi e perciò queste patologie possono essere comprese meglio se viste nel contesto specifico intersoggettivo nel quale si evidenziano. E’ in un campo intersoggettivo che nasce e si sviluppa la mente ed è in un campo intersoggettivo che avvengono le gravi catastrofi psicologiche che sono poi riconosciute come sintomi di stati mentali gravi, è allora in un nuovo campo intersoggettivo che può avvenire la cura di questi pazienti.
Nella quasi totalità dei casi clinici descritti da analisti che trattano pazienti gravi si riconoscono modelli che, rinunciando ai criteri di neutralità e di facilitazione basata sull'astensione e l'attesa, fanno invece leva sulla presenza e sulla capacità di empatia dell'analista. Alcuni fra i sostenitori della teoria pulsionale, pur giudicando positivamente queste esperienze, non accettano di farle rientrare nell'area dei trattamenti psicoanalitici, trasferendoli nello spazio contiguo delle psicoterapie psicoanalitiche. A me sembra questa una questione che esula dal dibattito scientifico e che appartiene piuttosto ad una scelta politica che, come tale, può anche essere condivisibile.
Fu Balint il primo ad indicare nella nuova esperienza, nel "nuovo inizio" (Balint 1952) un fattore terapeutico indispensabile, nell'esperienza con un analista che deve fornire una funzione-ambiente che consenta la comunicazione, nonostante la forte regressione che le patologie gravi comportano. Sono queste funzioni a dare rinforzo al Sè frammentato, facilitando l’introiezione di nuovi modelli relazionali. L’introiezione apre poi spazi ad operazioni più strutturanti, allargando la capacità di cogliere la complessità dell’esperienza analitica ed alla fine aumentando la capacità di integrare la reale e totale complessità dell’esperienza umana, che è ciò che manca nei pazienti gravi.

La dicotomia teoria - prassi in freud: ritualita'-spontaneita'
"Tanto quel che sai di meglio non puoi dirlo ai tuoi alunni" (Goethe-Faust. Parte I scena II). E' questa una delle citazioni predilette da Freud (1899, 138, 415; 1897-1904, 3 dicembre; 1930, 12) quasi a voler testimoniare la consapevolezza di un bisogno di spontaneità difficile da rendere in concetti teorici.
La differenza fra la visione dell'uomo nel modello teorico e nella pratica psicoanalitica di Freud fu evidente agli stessi suoi pazienti (Medar Boss 1957). L’idea che si faceva strada in Freud, circa il nucleo più vero e autentico della psicoanalisi, era che molti principi nel suo fondamento teorico appartenevano "...alla sovrastruttura speculativa della psicoanalisi: non c'è parte di questa sovrastruttura" egli scriveva "che, qualora risultasse inadeguata per qualche motivo, non possa essere sacrificata o sostituita senza danni né rimpianti.” (Freud 1924, 101) Ma quei pezzi della “sovrastruttura speculativa della psicoanalisi”, piuttosto che essere sacrificati e sostituiti di fronte ai loro difetti, sostengono ancora quelle ritualità della psicoanalisi che considerano l'uomo fuori dal suo rapporto col mondo, come una mente isolata e originariamente narcisistica.
Quando andiamo a leggere i resoconti lasciatici da alcuni pazienti di Freud e dagli allievi che lo conoscevano bene, restiamo colpiti dal "... fatto che Freud, che pure ci aveva insegnato così chiaramente che "il medico deve essere opaco per l'analizzando e, come una lastra di specchio, mostrargli soltanto ciò che gli viene mostrato", ...da specchio non si comportava affatto." (Nissim-Momigliano 1985, 123). "Le storie cliniche di Freud - scrive Paula Heimann - dimostrano come per lui l'esperienza analitica consistesse nel raggiungere la libertà di essere naturali ed onesti." (Heimann 1978, 388).E rispetto al materiale che i pazienti gli fornivano era "...sempre pronto a cogliere ed interpretare nell'hic et nunc, mettendo quasi regolarmente tale materiale in rapporto a quanto avvenuto nelle sedute precedenti fra lui e il paziente..." (Nissim-Momigliano 1985, 126). Questa dicotomia teoria-prassi, ha determinato nella storia della psicoanalisi due diversi percorsi, quello della psicoanalisi del sospetto e quello della psicoanalisi del rispetto. Rispetto per i propri sentimenti è ciò che chiedono i pazienti gravi, anche quando questi sentimenti vengono espressi in forme allucinatorie o deliranti e rispetto anche per i sentimenti dell'analista, cioè autenticità e sincerità dei sentimenti controtransferali.
Winnicott dichiarava di non sapere cosa fosse un bambino al di fuori della coppia madre-bambino, così non possiamo dire cosa sia il paziente regredito fuori dall'incontro terapeuta-paziente. E' nel saper creare e preservare lo spazio di questo incontro che si fonda la specificità della psicoanalisi, che Freud nella sua prassi terapeutica ci ha indicata non solo come ricerca archeologica, ma anche come incontro, mostrando per il futuro della psicoanalisi la strada per costruire una valida teoria vicina alla esperienza, per "... ritornare dalla grigia teoria all'esperienza concreta che rinverdisce in eterno." (Freud 1923, 611). "Non dimentichiamo - egli scriveva -che la malattia del paziente che prendiamo in analisi non è qualcosa di concluso, di cristallizzato, ma qualcosa che continua a crescere e a svilupparsi come un essere vivente. L'inizio della cura non pone fine a questo sviluppo, ma appena la cura si è impadronita del malato, avviene che l'intera neoproduzione della malattia si riversa su un solo punto, ossia sul rapporto col medico." (Freud 1915-17, 593).