« La médecine n’est pas une science mais un art »

(Des mots, des ouvrages, des actes et des normes 3)

Certains psychothérapeutes prétendent exercer la psychothérapie « scientifique ». Et ils prétendent même exclure certains collègues de l’exercice du métier de psychothérapeute au nom de la « science » qu’ils sont eux capables d’administrer mais pas les autres. Au meilleur des cas, ils se trompent de registre, sans conséquences, au pire des cas, ils s’autorisent d’une imposture.

Mon médecin de famille est plus malin ‒ et infiniment plus honnête. Fort d’une longue expérience de plus de 30 ans, il me dit un jour ceci : « La médecine n’est pas une science. C’est un art. Et ça devrait être un art individuel ». C’est-à-dire : elle devrait être exercée par un individu pour un individu. Voilà une position raisonnable, sans prétentions excessives, réaliste aussi, sans tromperie, sans aucune dissimulation. Est-ce dire que mon médecin n’a pas été formé aux sciences biologiques, à l’étude de toutes sortes de fonctionnements et dysfonctionnements dont il voit les retombées chez ses patients ? Non. Prétend-il alors être un artiste qui produit des œuvres d’art ? Non, bien sûr que non.

Il affirme qu’il sait qu’il rencontre des patients dans un contexte social spécifique, à l’occasion d’une prestation à rendre à autrui. Les gens qui le consultent attendent de lui qu’il leur rende des services : des conseils, des diagnostics, des explications, des prescriptions d’examen supplémentaires, des traitements, des renvois à des spécialistes, du réconfort aussi, et puis quand il le faut également des attestations permettant de justifier une absence pour maladie au travail, à l’école, aux examens. Le médecin est ainsi responsable et il l’est envers quelqu’un qui n’est pas son égal dans ce contexte spécifique, même s’il peut l’être par ailleurs. Le rapport est en effet asymétrique puisque les patients s’en remettent à son autorité en lui faisant confiance face à leurs problèmes de santé, d’ordre organique principalement mais autres également.

Mais mon médecin sait aussi que ce qu’il offre n’est pas une science exacte mais un « art », une pratique approximative, jamais exacte comme peut l’être la recherche en laboratoire exécutée en référence à une explication exacte.

Il ne confond pas ce qu’on a l’habitude d’appeler la clinique d’une part et la théorie d’autre part. Il ne confond pas le rapport clinique où quelqu’un examine et accompagne quelqu’un d’autre, une personne, et la théorie des maladies qui commande, pourrait-on dire dans un esprit bachelardien, la construction méthodique d’un ordre de raison à explorer empiriquement, voire expérimentalement, donc dans un laboratoire où des outils très ingénieux ‒ leur invention et construction témoignent d’une extraordinaire finesse technique ‒, rendent possible le contrôle sélectif des variables et l’élimination des facteurs parasites.

Il ne les confond pas parce qu’il sait qu’il a affaire à une matière vivante extrêmement complexe, l’organisme humain, qu’il ne rencontre pas dans un laboratoire, à l’état brut, découpé, déshumanisé. Son jugement diagnostic porte sur un individu et son intervention préventive ou curative s’adresse à un individu. Celui-ci possède des caractéristiques biologiques spécifiques autant qu’individuelles. Il traverse tout un développement, de la conception à la sénescence jusqu’à la mort. Il vit dans un certain milieu environnant, stable ou susceptible de changer, par exemple à cause des pollutions, à l’occasion d’un déménagement ou suite à un changement d’environnement professionnel. Cet individu a éventuellement subi certains traumatismes, il a eu des maladies rares ou communes, avec ou sans séquelles. Il a donc une histoire médicale, qui inclue aussi des antécédents familiaux. Il est en somme un individu à risque plus ou moins grand pour certaines maladies, mais pas pour d’autres.

Et par ailleurs cet individu est un sujet avec une histoire personnelle où agissent d’autres sujets, en interaction, de plus d’une manière, dans les contextes institutionnels variés d’une époque (couple, famille, amis, milieu professionnel, vie associative, régime politique …). Le médecin doit donc traduire ce que lui dit le patient, et pas seulement parce que le patient parle d’habitude le hongrois alors que la langue maternelle du médecin est le luxembourgeois, de sorte qu’ils communiquent en anglais chacun. Non, plus fondamentalement, chacun a sa propre langue, même en luxembourgeois : un fermier du Nord ne décrit pas son problème comme un banquier de Luxembourg ville.

Et le seul fait qu’une personne se décide à visiter ou non un médecin, et à lui parler de certaines choses mais pas d’autres, peut déjà être dû à des interactions. Enfant par exemple, le patient ne consulte qu’accompagné de ses parents ou d’autres adultes, qui communiquent leurs observations, en se préparant ou non pour ne rien oublier, alors que l’enfant, lui, ne prépare probablement rien du tout et qu’il arrive qu’il se taise, par peur ou faute d’expérience dans pareilles situations. Sans être malade, un autre patient vient consulter pour certaines choses suite à des campagnes préventives du ministère, alors qu’il ne serait pas venu de lui-même. Professionnellement, un troisième a par exemple un employeur qui lui fait passer un examen médical régulièrement parce qu’il se soucie de la santé et de la sécurité au travail, peu importe ce qu’en dit par ailleurs le législateur. Et cetera.

Tous ces facteurs plus ou moins connus, mais pas nécessairement tous pertinents à chaque coup, peuvent jouer un rôle dans la pathogenèse biologique qui est à la fois une Krankheitsgeschichte sociale. Tous ces facteurs devraient idéalement parlant être pris en compte dans l’établissement des diagnostics possibles comme dans la proposition et l’accomplissement des traitements possibles. Prétendre « maîtriser » la situation médicale comme s’il s’agissait d’une matière inerte aux propriétés entièrement déterminées, disponible pour qu’un démiurge la façonne comme il l’entend, est pour le moins présomptueux.

Et il y a évidemment des maladies dont on ne guérit pas du tout, avec lesquelles on apprend éventuellement à vivre. Et il y en a d’autres dont on meurt.

En outre, la réussite du médecin dépend de facteurs dont il n’a même pas idée, ainsi que l’apprennent ses échecs, après-coup, quand il est parfois trop tard pour réorienter ses interventions. Il n’empêche que son expérience concrète, basée sur des années de travail quotidien dans un contexte habituel, même avec des personnes toujours singulières et nouvelles, est aussi précieuse qu’indispensable, puisqu’elle l’oriente dans le fouillis des symptômes possibles et lui fait poser certaines questions plutôt que d’autres, proposer certains remèdes plutôt que d’autres.

Bref, la pratique médicale n’est pas une science qui explique (ni une activité de maîtrise technique industrielle qui réalise ce qui est expliqué), mais une interaction qui sera au meilleur des cas prudente.

Quelqu’un pourrait ici m’objecter que je joue sur les mots, en opposant la science qui rend intelligible (et qui donne éventuellement lieu à des manœuvres techniques précises), à l’interaction entre des personnes, que je me contente de définir des mots, sans prouver qu’il s’agit là vraiment d’activités à différencier, et que j’en reste à une sorte de phénoménologie douteuse, superficielle des activités humaines.

Qu’il se détrompe ! Demandez à des patients ce qu’ils en pensent. Ils ne sont pas dupes et rares sont ceux qui demandent d’un médecin de famille une attitude impersonnelle, aussi technique que possible. Certes, ils comprennent et ils acceptent que certaines interventions, chirurgicales, médicamenteuses, radiologiques et physio-thérapeutiques par exemple, soient plus techniques qu’autre chose. Mais même dans ce cas, ils n’aiment pas être traités comme un objet en série par des médecins sans visage. Alors que doit-il en être lorsqu’ils vont consulter un « psy » ?

En outre, je dirais pour ma part également ceci. Qu’un phénomène naturel soit envisageable du point de vue de la gravitation universelle n’implique nullement qu’il ne soit pas envisageable d’un point de vue des forces éléctro-magnétiques ou nucléaires. De même, les phénomènes humains ont beau se présenter comme des phénomènes d’apparence globale, cela n’empêche pas qu’ils soient, ainsi que l’apprennent justement les maladies qui sont le privilège de l’humain, déterminés par plus d’une causalité. Science des maladies et pratique médicale ne doivent pas être confondues en vertu des pathologies elles-mêmes qui peuvent sélectivement et l’une indépendamment de l’autre, atteindre les humains dans leurs fonctionnements spécifiquement humains.

Ainsi parler au sens de rendre le monde intelligible avec des mots qui ont statut de concept est une chose, alors que parler au sens de dialoguer, de partager une histoire possible avec quelqu’un d’autre à travers des paroles échangées mais susceptibles d’être entendues autrement que l’on ne croit, nécessitant donc une traduction par–delà la singularité de chacun, c’est une toute autre chose. Pourquoi donc ? En gros, parce qu’un aphasique, phonologique ou sémiologique, de Broca ou de Wernicke, n’est ni quelqu’un qui pervertit ni quelqu’un qui psychotise le rapport social. Et vice versa.

Théoriser, rendre intelligible le monde avec des mots est une chose qui est plus que problématique pour des patients aphasiques atteints dans leur capacité de structurer l’univers du son et du sens et dès lors de rendre le monde intelligible conceptuellement.

Certes, ces malades, souffrant d’une maladie dont ne souffre aucun animal, en ressentent la répercussion dans l’interaction sociale : essayez-donc d’agir sans pouvoir parler facilement à quelqu’un ou comprendre ce qu’il vous dit spontanément, sans donc pouvoir dialoguer avec lui à la manière de quelqu’un sans trouble aphasique ! Mais en même temps, on ne peut pas dire que les aphasiques soient atteints dans leurs capacités sociales elles-mêmes. Ils ne sont plus exactement ni pervers ni psychotiques du fait d’être aphasiques. Ils peuvent l’être, oui, mais par ailleurs.

Inversement, les personnes perverses ou psychotiques qui souffrent d’un trouble au lieu même du social (contrairement aux animaux qui ne seront jamais ni pervers ni psychotiques), ne sont pas aphasiques. Ces sujets parlent, ils rendent le monde intelligible avec des mots. La difficulté avec eux, c’est que ces mots deviennent difficiles à négocier dans l’échange. Le problème est que leurs mots (au même titre d’ailleurs que tant d’autres choses qui ne sont pas des mots) sont déterminés par toutes sortes de distorsions qui rendent le dialogue (au même titre que toute interaction sociale, non verbale) difficile ou impossible. La duplicité frauduleuse parfaitement perverse des déclarations proférées à l’adresse des autres que l’on trompe d’une part, et le parler schizolalique dont est exclu tout autrui comme interlocuteur d’autre part en offrent de belles illustrations extrêmes.

Si la médecine n’est pas une science, mais un art, que dire alors de la psychothérapie, c’est-à-dire d’une praxis entre deux êtres où l’on n’a pas affaire à des maladies d’ordre biologique mais à des problèmes d’ordre proprement humain, notamment aux maladies du rapport social lui-même ? Il n’y a que les ignorants ou les bluffeurs qui oseraient prétendre qu’ils prestent en l’exerçant un service scientifique. J’y reviendrai, encore.