La normalisation dissimulée par les chiffres ?

(Des mots, des ouvrages, des actes et des normes 6)

 

Comment les auteurs du DSM (le manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux) ou d’autres manuels similaires tels la CIM (la classification internationale des maladies) font-ils pour déterminer qu’il y a « trouble mental » ou « maladie mentale » ? Sur la base d’observations réitérées d’ensemble de symptômes, statistiquement traitées, déclarent-ils. Ils auraient « constaté » quelque chose d’à peu près pareil quantité de fois, avec des variations qu’ils éliminent par le biais des moyennes. Et ils feraient donc la part des choses sur des bases scientifiques.

Faut-il accorder foi à ces déclarations ? J’en doute.

 

Les experts comptables des symptômes

Leur prétention à la scientificité est peu justifiée. Leurs moyennes sont discutables pour plus d’une raison. Tout d’abord, leurs simples « constats » n’en sont pas, puisqu’ils nomment ce qu’ils croient observer : la représentation conçue n’est pas une représentation donnée. Ils théorisent donc déjà leurs expériences, ce qui ne les empêche pas, curieusement, de se nommer a-théoriques.

Ensuite, leurs théories sont essentiellement taxinomiques. Il ne s’agit que de nomenclatures basées sur des moyennes. Or ces moyennes n’expliquent rien du tout. Il n’y a ni hypothèses explicatives au sujet d’un fonctionnement maladif ni hypothèses explicatives au sujet d’un fonctionnement qui ne le serait pas, ni hypothèse qui expliqueraient les rapports entre les deux.

Il n’y a qu’une comptabilité des symptômes : des symptômes tantôt positifs (des comportements qui sont là, mais ne « devraient » pas l’être) et des symptômes négatifs (des comportements qui ne sont pas là, alors qu’ils « devraient » l’être). On compte, on additionne et on soustrait des comportements, et en fonction de cela on départage les troubles du reste.

 

L’explication n’est pas l’étiologie

Certes, il y a parfois quelques réflexions étiologiques, d’ordre organique ou d’ordre historique tout à fait général. Mais on ne saurait confondre ce récit des origines tout à fait impersonnel ‒ qui ne suffit d’ailleurs nullement pour construire une Krankheitsgeschichte, la biographie à travers laquelle un malade s’approprie sa maladie, seul ou en dialogue avec son « psy » ‒ avec l’explication de la logique des maladies.

 

Le phénomène n’est pas le fait expliqué

Last but not least, faute d’hypothèses explicatives, il n’y a pas non plus de recherche empirique pertinente, et encore moins d’objectivation de pareilles hypothèses par le biais de procédures expérimentales. Or ces procédures risquent de transformer le phénomène observé en un premier temps, en pure et simple illusion positiviste.

 

La norme, économique ou éthique ?

L’absence d’une explication qui permettrait de comprendre la logique d’une maladie et donc de démontrer en quoi elle diffère d’une logique sans maladie, n’empêche pourtant pas les auteurs de ce genre de manuels d’effectuer un partage entre des troubles à n’en plus finir (tout le monde finit par s’y retrouver) et le reste. Au nom de quoi ce partage est-il accompli s’il ne l’est pas sur des bases scientifiques ?

On risque fort de devoir répondre ceci : au nom de rien si ce n’est d’une appréciation normative des comportements. Les statistiques du DSM n’énoncent pas tant des constats qu’elles n’expriment une norme : il s’agit de la manifestation bien savante d’un discours au fond normatif, d’un discours qui présuppose une norme ou qui l’établit.

Les auteurs du DSM s’en défendent, bien sûr, de manière très explicite, dans leur introduction notamment. Ils diront par exemple qu’ils ne parlent pas d’un paranoïaque mais d’un individu paranoïaque, irréductible à sa maladie. Ce n’est pas plus mal.

Mais enfin, puisqu’ils n’expliquent nullement la logique qui définit et détermine les symptômes des uns, dits malades, en établissant les rapports complexes entre leur dysfonctionnement présumé et le fonctionnement des autres, dits non-malades, je ne vois pas très bien comment leurs mots en matière de santé et de maladie puissent être autre chose que des mots qui donnent corps à une norme, à l’idée d’une qualité de vie, idéale ou supportable, perdue ou à rétablir, admissible ou à condamner.

Et ce n’est pas l’acharnement de certains “psys” qui permet d’en douter : leur acharnement thérapeutique envers des patients, mais aussi leur acharnement policier … Il y en a qui siègent dans le Conseil scientifique pour la psychothérapie, mais qui se prennent pour des gendarmes investis d’une mission envers leurs collègues, et par ce biais envers les patients qu’ils ne voudraient surtout pas laisser aux mains de ces collègues qui ne travaillent ni ne pensent comme eux. Il faudrait peut-être qu’ils prennent quelque distance par rapport à leurs obsessions réglementaires, d’autant plus que celles-ci semblent motivées par une volonté de pouvoir à peine cachée, par une espèce d’arrivisme revanchard.

 

Mais alors, cette norme, sur quels principes est-elle établie ? Est-elle basée sur la recherche d’un simple plaisir ou sur la recherche plus orientée d’une plus-value de plaisir ? Si c’est le cas, tout un chacun doit décidément se transformer en psychopathe, englouti dans la consommation sans frein, toujours reconduite, immédiate ou plus sophistiquée. Je ne crois pas que ce soit le but, encore qu’une certaine société ne demande pas mieux que des citoyens réduits à l’état de consommateur.

Cette norme est-elle peut-être basée sur l’appréciation utilitaire, « économique » de la situation ? Est-elle basée sur un calcul du rapport entre investissements consentis et bénéfices obtenus, fait-elle référence à un banal calcul des biens et des coûts, par exemple en référence au fait qu’une personne ne soit plus en état de de travailler, de gagner sa vie et de contribuer à la vie économique d’une société, mais vive dans la dépendance d’autrui ? On sait qu’une certaine société rêve de transformer les citoyens en bons producteurs.

La norme est-elle établie en référence au danger, un danger de suicide ou un danger pour autrui ? Se pourrait-il que la mort soit préférable dans certaines situations, que le suicide soit un choix légitime ?

S’agit-il enfin d’examiner l’efficacité d’un mode de vie ou plutôt le respect de principes éthiques ? Se limite-t-on à un calcul utilitaire ou évalue-t-on un mode de vie en référence à des principes éthiques qui permettraient d’en éprouver la légitimité ? Ces principes éthiques doivent-ils être appliqués rigoureusement, ou sont-ils compatibles avec une morale casuistique qui offre une certaine latitude par la prise en compte de la variabilité des conjonctures concrètes ?

 

Freud, ma foi, et les psychanalystes n’évitent pas ce genre de questions. C’est en effet là que se situe toute la problématique du conflit entre principe du plaisir et principe de réalité, si bien mise en évidence par les péripéties des personnes qui névrotisent, ou encore, a contrario par tous ceux qui psychopathisent. Et je crains que le DSM ne permette même pas de poser ce genre de questions.

Le clinicien praticien doit pourtant les poser, encore et encore, à chaque coup, avec chaque patient à nouveau, sans se cacher derrière un mur de chiffres sans visage.

 

Norme importée ou norme construite avec le patient ?

Il ne s’agit en effet pas seulement de questionner le sens – le cens, à vrai dire – présupposé par toute idée directrice de qualité de vie, de santé et de maladie, mais aussi d’examiner qui établit la norme ! La norme est-elle établie par le psychothérapeute et le patient ensemble, ou est-elle importée par ce dernier au risque bien trop réel de témoigner d’un appel au conformisme, d’un rappel à l’ordre, d’une lutte contre la déviance présumée ? S’agit-il d’organiser la mise en discipline du monde ? Se pourrait-il que les statistiques dissimulent une entreprise de normalisation ? Et attention : le fait que le praticien qui s’appuie sur les statistiques ne s’en rende pas compte, ne signifie pas du tout qu’il n’y ait pas de poussée à la normalisation !

 

Socialement toute évaluation, y compris d’un état de santé, ne peut apparaître que comme une évaluation parmi d’autres possibles, divergentes d’elle.

Il y a ainsi de fortes chances par exemple qu’un paranoïaque estime ne pas être malade, mais qu’il croit que ce soient les autres qui le sont et qui lui cherchent querelle. De même, mais pour d’autres raisons, un narcissique pourra estimer ne pas être malade. Comment pourrait-il avoir besoin d’un autrui indépendant de lui, notamment pour se guérir lui-même un tant soit peu de son narcissisme, puisqu’il croit être absolument original et autosuffisant (selbstherrlich), puisqu’il est voué à son propre culte et incapable d’imaginer qu’autrui ne se soumette pas sans question au même culte, puisqu’il croit au fond qu’autrui n’a aucun rôle à jouer sauf à son propre service ?

Voilà des exemples interpellant, d’autant plus intéressants que le paranoïaque et le narcissique illustrent une certaine causalité spécifiquement sociale à l’œuvre chez chacun ‒ mais pas de manière aussi radicale et exclusive que chez eux. Ils montrent en effet, chacun à sa façon, comment la distribution des rôles ou le partage des devoirs entre acteurs sociaux, tous munis de compétences variées, est sujette à des conflits qu’il faut résoudre, sans quoi la vie en communauté est impossible.

 

Quoi qu’il en soit de ces exemples extrêmes, il arrive que l’appréciation d’un mode de vie se transforme en un préjugé normatif que ses avocats ne relativisent plus. Ils le trouvent alors indiscutable, évident : selbstverständlich. L’appréciation n’est plus construite d’accord commun à partir d’une dissension primordiale. Il n’y a pas de dialogue qui permette d’arriver à la constitution d’une norme commune avec la personne qui cherche de l’aide, le patient. L’appréciation est établie par un des acteurs seulement, celui à qui ce patient en souffrance s’adresse : le « psy », armé de son DSM ou sa CIM.

Et les auteurs du DSM en particulier sont loin d’être des acteurs neutres, ainsi que l’apprend l’histoire critique de ce manuel : l’histoire de sa naissance, des changements successifs qu’il a subis au cours du temps, des besoins administratifs qui l’inspirent, des combats politiques qu’il reflète (ceux des vétérans et ceux des homosexuels notamment), des décisions arbitraires qui mettent fin aux dissensions entre ses auteurs, et des liens connus mais camouflés qu’entretiennent une part de ces auteurs avec l’industrie pharmaceutique.

L’appréciation trop évidente, soustraite à la discussion avec le patient n’est alors plus qu’un préjugé égocentrique ou ethnocentrique. Il est le privilège de quelqu’un ou de la communauté dominante qu’il représente. Ils se prennent, ce quelqu’un et cette communauté, pour « la société » pendant un certain temps, au sein d’un certain espace, pour un milieu circonscrit, voire se prennent pour l’humanité universelle.

 

C’est bien dommage, car beaucoup de patients interrogent justement ce qu’ils vivent : est-ce normal ? demandent-ils au « psy », par exemple à la manière des névrosés. Et certains « psys » tombent dans le panneau : au lieu de problématiser la question du patient par leurs réponses ou leur refus de réponses (simplistes), ils décident que ceci ou cela est en effet normal ou anormal, sur la base de normes importées d’ailleurs, parce que leur manuel sacré le leur dicte, ou parce qu’ils croient savoir mieux qu’autrui ce qu’il en est et ce qu’il faut faire.

Certes, un psychotique schizophrène par exemple peut être gravement malade. Et les psychotropes qu’on veut lui administrer peuvent avoir des effets que le personnel soignant estime bénéfiques. Mais peut-on ignorer que cette personne ne veuille pas prendre ces médicaments ? Peut-on éviter toute discussion avec elle, quand cette personne déclare que la vie n’a plus aucun intérêt à cause des cachets qui lui donnent le sentiment d’être transformé en mort vivant ?

De même, j’ai pu lire un rapport d’experts assez surprenant lors d’un séjour de formation dans un hôpital psychiatrique, le Centre psychiatrique Dr. Guislain à Gand en Belgique. Le rapport avait été établi par les responsables d’un département où l’on pratiquait la psychothérapie comportementale. Il était adressé aux responsables, médecins, psychologues cliniciens et autre personnel, d’un autre département, où l’on pratiquait la psychothérapie institutionnelle à la manière de Jean Oury et François Tosquelles. Il s’agissait d’un patient dont ils ne pouvaient rien faire, qu’ils reléguaient donc du premier au second département. Ce jeune homme refusait toute coopération, déclaraient les auteurs behavioristes du rapport. Et leur verdict était simple : le patient est rebelle à tout traitement, parce que trop narcissique. On a le droit de se demander si les singes savants ayant établi ledit rapport étaient peut-être eux-mêmes trop narcissiques pour oser se remettre en cause. L’idée de critiquer l’ineptie de leur propre démarche, imposée unilatéralement et beaucoup trop directrice avec bon nombre de patients, n’avait manifestement jamais effleuré leur esprit.