Je suis malade … Aïe ! Ouf !

(Des mots, des ouvrages, des actes et des normes 7)

Le « psy » peut apprécier une situation clinique, avec ou sans le patient, mais s’en tenir là et voir comment les choses évoluent au cours du travail. Il n’établira pas nécessairement un diagnostic. Beaucoup de psychanalystes refusent ainsi d’en établir.

Si le « psy » en établit un qui doit être officialisé, il y a de fortes chances qu’il l’établisse en utilisant les nomenclatures des manuels statistiques tels le DSM et la CIM ‒ des nomenclatures malheureusement parfaitement superficielles, qui tiennent davantage d’une définition conventionnelle qu’elles ne résultent d’une exploration d’hypothèses explicatives. Il le fait à des fins administratives, pour que les divers acteurs concernés puissent s’entendre sur le problème à traiter et les procédures de traitement supposées efficientes face à ce problème. Toute la question est de savoir si le clinicien y croit, à son diagnostic, ou s’il joue le jeu parce qu’il n’a pas le choix, parce qu’il n’a pas d’autres idées en la matière ou parce qu’il est simplement cynique.

L’étiquetage des malades

Quoi qu’il en soit, par son diagnostic officiel, le « psy » transforme son appréciation en décret, au moyen duquel il statue socialement à qui la société a affaire : à un malade, à quelqu’un qui occupe la position du malade.

Au pire des cas, ce décret qui statue sur l’identité d’un être humain, le classe socialement en le déclassant : il sert à abolir tous ses privilèges. Le décret met alors les gens au pouvoir en état d’exclure des êtres, de les tuer ou encore de les faire taire. C’est ainsi que certains régimes incarcèrent des adversaires politiques sous prétexte qu’ils les hospitalisent, que d’autres conduisent des malades aux chambre à gaz.

Dans le meilleur des cas, le malade possède cependant le privilège de faire appel aux services rendus par des psychothérapeutes, des médecins ou des hôpitaux de diverses formes, parfois en dehors et parfois à l’intérieur d’un cadre administratif, celui d’une convention avec des caisses de maladie, privées ou publiques.

Les questionnaires standardisés, anonymes

Mais ce privilège ne vient pas tout seul : la reconnaissance sociale comme « malade » ayant droit à une aide, est accompagnée d’un diagnostic, justement. Certaines personnes s’en trouvent rassurées : ouf ! Elles savent enfin quel est leur problème, leur problème est officiellement catalogué. Ces personnes ne sont ni des malades imaginaires ni des faiblards qui manquent de caractère. Et pour preuve : un spécialiste l’a confirmé, peu leur importe son positivisme naïf, peu leur importe qu’il puisse à son insu agir comme porte-parole d’une norme discutable. D’autres personnes au contraire ressentent ce diagnostic comme un prix trop lourd à payer. Elles n’en veulent pas. Elles ont l’impression qu’on les classe dans une petite case au moyen d’une étiquette qui ne fait que méconnaître ce qu’ils sont. Ça leur fait plus de mal que de bien : aïe ! Elles n’aiment pas être mises en boîte.

Dans le travail clinique de ceux qui s’y réfèrent, les relevés statistiques, fonctionnant comme normes importées de l’extérieur à l’intérieur de la situation clinique, sont transformés en questionnaires standardisés. Ils sont utilisés pour faire la part entre les troubles et le reste qui serait en ordre : s’il y a tel et tel symptôme, peu importe l’explication qui leur donnerait un statut défini et déterminé, alors c’est tel trouble.

Combien de fois n’ai-je pas entendu des personnes ayant fini par consulter le psychanalyste que je suis, se plaindre qu’ils ont consulté quelqu’un qui ne les a pas écoutés, qui n’était pas intéressé par leur histoire personnelle, qui leur a posé quelques questions anonymes sans même les regarder comme s’ils étaient des objets, qui était plus occupé par les cases à cocher sur sa check-list que par eux et qui leur a consacré vingt minutes ?

Les psychanalystes ne sont pas parfaits, mais enfin, ils essaient quand-même de rencontrer quelqu’un. Et je crois que beaucoup de cliniciens non psychanalystes en font autant, et ne se cachent pas derrière un manuel statistique. Mais il y en a d’autres qui ne méritent pas le titre de clinicien, malgré leurs diplômes académiques qui affirment le contraire.

La correction des déviances

Le diagnostic établi sur la base des manuels sert ensuite à décider quelles stratégies psychothérapeutiques utiliser.

Mais dans quel but ? Trop souvent dans le but d’éliminer les symptômes dits positifs (les comportements qui ne « devraient » pas être là) ou de remplir les lacunes des symptômes dits négatifs (les comportements qui « devraient » être là mais n’y sont pas). Et pourquoi ? Parce qu’il faut corriger ce qui est déviant. Parce que tous ces symptômes sont jugés déviants par rapport à la norme commune. L’idée que ces symptômes attestent peut-être le fait qu’un travail psychique est en train d’être effectué et qu’il ne faut surtout pas y mettre fin avant qu’il n’aboutisse, n’est pas prise en compte. L’idée que les symptômes sont peut-être indispensables au patient dans la mesure où ils lui permettent de tenir, n’est pas explorée : il arrive pourtant qu’il y tienne, mais surtout que sans eux il ne tienne plus ensemble et ne soit plus rien.

La norme par rapport à laquelle la comptabilité des symptômes est effectuée est discutable, ne fût-ce que parce qu’elle sert (aussi) à établir, à des fins purement administratives, étrangères à la situation clinique elle-même, combien de temps est nécessaire pour effectuer la psychothérapie, et donc combien cela coûtera au contribuable.

Et il faut constater qu’aujourd’hui les préjugés normatifs sont parfois si crus qu’ils sont la pure et simple traduction d’une exigence de performance et de compétitivité d’ordre économique. C’est alors une certaine idéologie qui parle, néolibérale. Ce n’est pas du tout un clinicien attentif, dans un esprit scientifique, à la logique des maladies elles-mêmes. Et ce n’est pas non plus un clinicien attentif, dans un esprit thérapeutique, à l’histoire personnelle (passée, actuelle et à venir) des problèmes des patients : ce clinicien praticien risque alors de se mettre au service d’une biopolitique déjà décriée par Michel Foucault.

L’efficacité n’est pas l’éthique

Le seul fait déjà qu’on parle de l’efficience des psychothérapies devrait alerter les cliniciens : l’efficacité d’une psychothérapie n’implique nullement qu’elle soit éthique. Pour qu’elle soit éthique, il faut que la légitimité de ses méthodes et de ses objectifs soit examinée. Mais par qui ? Par quelqu’un en dehors du patient, ou avec le patient ? Et dans l’intérêt de qui ? Du patient ? De sa femme ? De ses gosses ? De ses parents ? De ses amis ? De son employeur ? De ses collègues ? De ses subalternes ? De la société ? De la compagnie d’assurance ? Des statisticiens ? De son voisin ? De son maître d’école ? Du curé ? Des policiers ? De son « psy » ?

Par ailleurs, on peut être professionnellement responsable envers les patients sans privilégier le point de vue de l’efficience, par exemple en se forçant de les écouter à leur rythme sans intervenir. Le temps du patient, le temps par exemple du poids de son enfance n’a rien à voir avec les calculs coûts-bénéfices de la sécurité sociale gérée par une administration. Ce temps clinique n’est pas calculable, jamais ni nulle part. C’est peut-être frustrant, mais c’est comme ça.